出生年月

联系方式

外出性质

*访学*援派*挂职*借调

所在系（室）

外出地点

计划外出时间

本人声明

在外期间，遵守相关法律法规；遵守上级部门及学校的相关管理规定，履行应尽的职责和义务；保证以上填写的信息真实、准确。

我已阅读并了解以上承诺，若违反，自愿承担一切责任。

申请人承诺签名：年月日

所在系（室）意见

同意，相关工作有专人对接。

负责人签名：年月日

学院意见

负责人签名（公章）：年月日